小靜今年五歲，就讀幼稚園中班。她為人較為害羞及怕事，亦容易緊張及擔心，在幼稚園低班入學時期難以適應學校生活。最初不停拒絕離開媽媽及哭鬧，要適應幾個月才可以正常上學。老師留意到她在學校裏很少說話，在課堂中往往只是用一些身體語言來表達，例如點頭及揮揮手。大概半年後，小靜跟老師及同學混熟了，才可以很小聲地講簡短的說話，但在課室外，例如在操場遊玩的時候，或者見到非本班的老師及同學，就依然不說話。起初大家都不以為然，老師亦沒有跟媽媽特別溝通，直至到小靜在家中開生日會時，同學留意到她在房間跟媽媽及哥哥說話時，竟然一點困難也沒有，聲調、語氣及表達等跟一般活潑的同學一模一樣，於是就問她媽媽：「為甚麼小靜在學校不說話？」媽媽那時才留意到小靜的問題。跟老師理解後，媽媽擔心小靜跟自己小時候一樣，患上選擇性緘默症，立刻跟老師溝通及再觀察小靜在其他社交環境的表現，並要求家庭醫生轉介她來兒童及青少年精神科作出評估。
選擇性緘默症是兒童期的焦慮症，患者在熟悉的環境言語正常，但在其他環境卻不能說話。這個情況不是由於要適應新環境，或其他疾病如自閉譜系障礙引致。它的病發期通常在六歲前，女孩較多，高危因素包括：家族史、內向及焦慮型的性格、家長過分保護的管教，及陌生環境的壓力。媽媽見醫生時很憂心地說：「我覺得女兒跟我以前一模一樣，我不想她失去童年，說話、參與學習及社交等樂趣。直至現在我在某些場合仍然不能自然正常地說話；與丈夫外出跟朋友吃飯，仍然不能暢所欲言地談天說地，只能拘謹地點頭或搭訕一兩句。人家以為我是內向，其實在卡拉OK場合，我也很想跟他們一樣可以高聲歌唱，不是靜靜地坐在先生身旁，這種焦慮及不能參與的挫敗感，是不足為外人道的！要幾經掙扎才可以說話，卻往往被人忽略自己當時的問題。」我們下次再討論選擇性緘默症的評估及治療方法。
選擇性緘默症的治療可分為兩部分 ── 藥物治療及行為治療。後者為第一線治療，藥物治療通常會在下述情況才會考慮：第一是症狀較嚴重的個案，患者連基本的非言語表達都有困難，很多時身體表現僵硬，很難建立溝通渠道；第二是年紀較大，例如六歲或以上的兒童；第三是有焦慮症或緘默症家族史的個案；最後是行為治療效果不理想的情況，我們才考慮用藥物治療。
心理治療方面，我們理解到患者的溝通方式很複雜，在不同場合、面對不同的人物或組合，以及要做哪些活動或社交任務，都會呈現不同的面貌。在進行治療前，先按孩子常去的地方、常見的人物，或常做的事情，制定「說話地圖」。在地圖上，能用正常聲量說話的場合，就塗上綠色；要用細聲、氣聲、耳語或非言語表達時，就塗上橙色；出現無法溝通、全身繃緊的情況就塗上紅色。接着我們會跟家長檢視孩子在家以外，究竟出現橙色或紅色的情況居多；亦會瞭解家長覺得哪些場景比較重要，需要優先處理。例如希望小朋友能在學校跟同學交談，還是想他參與口試評估，抑或有勇氣在食肆點餐等。因應家長及孩子的需要，設計一個循序漸進的治療方案，配合學校的支援或適當的調適，成為患者的年度治療方案。此外，亦要教育老師在課堂上哪些是應該做或不應該做的事情，以免間接鼓勵患者作出逃避行為或增加焦慮感。治療是比較長遠的，需要家長明白及配合，瞭解患者的參與動機，才可有良好的改善。選擇性緘默症容易被大眾忽略，被視為一個「隱形的問題」，但患者卻因為種種症狀，容易失去各方面的參與及快樂的童年，值得大眾關注及正視。
陳國齡醫生 │ 香港精神科醫學院副院長，及香港大學李嘉誠醫學院精神醫學系榮譽臨床副教授
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